¿Qué es Prestación no incluida en el PMO?

El Programa Médico Obligatorio, o PMO, es el listado básico de prestaciones que las obras sociales y prepagas deben garantizar como mínimo. Sin embargo, existen tratamientos, medicamentos o insumos que no aparecen de manera expresa en ese listado porque son nuevos, muy específicos o poco frecuentes. Que algo no esté incluido en el PMO no significa automáticamente que la entidad pueda negarse a cubrirlo.

Este concepto es central en un amparo porque la negativa basada únicamente en "no está en el PMO" suele ser insuficiente para la justicia cuando el médico tratante indica esa prestación como necesaria y no existe una alternativa igualmente eficaz dentro del listado. Los jueces analizan la necesidad médica concreta del paciente por sobre la letra fría del listado administrativo, en línea con el derecho a la salud reconocido constitucionalmente.

Por ejemplo, una familia que costeó una cirugía en el exterior para su hijo porque no existía alternativa equivalente en el país, y que luego reclamó el reintegro a la obra social, obtuvo una sentencia favorable aun cuando esa prestación puntual no figuraba en el PMO, porque quedó probada la necesidad médica y la ausencia de una opción cubierta igualmente efectiva.

Vale la pena consultar con un estudio especializado cuando la obra social o prepaga rechaza una prestación argumentando solamente que no está en el PMO, sin analizar la indicación médica concreta del caso.