"Eso no está en el PMO": qué responder a la obra social

Que la obra social o prepaga responda que un tratamiento "no está en el PMO" no cierra el reclamo, porque la jurisprudencia argentina —incluida la de la Corte Suprema— sostiene de forma reiterada que el Programa Médico Obligatorio es un piso prestacional mínimo, no una lista cerrada y excluyente de coberturas posibles. Además, existen leyes especiales que amplían esa cobertura según la patología.

Qué es el PMO y por qué es un piso, no un techo

El Programa Médico Obligatorio (PMO) es el conjunto de prestaciones mínimas que las obras sociales y las entidades de medicina prepaga tienen que garantizar a sus afiliados, aprobado originalmente por la Resolución del Ministerio de Salud 201/2002 y actualizado por resoluciones posteriores del mismo organismo, entre ellas la Resolución 1991/2005.

El punto central, remarcado en numerosos fallos, es que el PMO fija un piso de cobertura, no un techo. Es decir: define lo mínimo que toda entidad debe cubrir, pero no agota ni limita las prestaciones que puede corresponder cubrir según cada caso concreto. Que algo no esté expresamente en ese listado no equivale, por sí solo, a que la entidad pueda negarlo sin más análisis.

Prestaciones fuera del PMO reconocidas por la Justicia

Los tribunales argentinos han reconocido en reiteradas ocasiones el derecho a coberturas que no figuraban de manera expresa en el PMO, cuando existía necesidad médica acreditada. Esto incluye, según casos documentados por el Centro de Información Judicial (CIJ), medicación específica, insumos para el control de enfermedades crónicas, y tratamientos para enfermedades poco frecuentes.

El criterio de fondo es siempre el mismo: el PMO se interpreta en conjunto con el derecho constitucional a la salud, y una interpretación restrictiva que deje sin cobertura una necesidad médica real y acreditada contradice ese principio.

Leyes especiales que amplían la cobertura

Además del PMO, existen leyes específicas que obligan a cubrir determinadas prestaciones según la patología del paciente, independientemente de si figuran o no en el programa general:

• Discapacidad: la Ley 24.901 establece un sistema de prestaciones básicas (terapias, transporte, escolaridad especial, entre otras) para personas con discapacidad certificada.
• Fertilización asistida: la Ley 26.862 obliga a cubrir tratamientos de reproducción médicamente asistida.
• Diabetes: la Ley 23.753 fija la cobertura de medicamentos e insumos para el tratamiento de la diabetes.
• Celiaquía: la Ley 26.588 establece la cobertura de harinas y premezclas libres de gluten para personas celíacas.
• Enfermedades poco frecuentes (EPF): existe un marco normativo específico orientado a garantizar el acceso a diagnóstico y tratamiento de este grupo de patologías.

Cada una de estas leyes puede aplicarse de forma independiente del PMO, ampliando lo que la entidad está obligada a cubrir según el diagnóstico del paciente.

Cómo se prueba la necesidad médica de algo no listado

El elemento decisivo para reclamar una prestación que no figura de forma expresa en el PMO es la necesidad médica concreta, acreditada principalmente por el médico tratante. Una prescripción bien fundamentada, que explique por qué esa prestación específica es necesaria para el paciente y por qué las alternativas ya cubiertas no resultan equivalentes, es la base de cualquier reclamo en este sentido.

A esa prescripción conviene sumar historia clínica, estudios relevantes, y si corresponde, informes de especialistas que refuercen la fundamentación médica del pedido.

El caso Reynoso c. INSSJP: el PMO es subsidiario, no un límite

Un antecedente relevante en esta materia es el caso "Reynoso, Nilda Noemí c/ I.N.S.S.J.P." (Fallos 329:1638), resuelto por la Corte Suprema de Justicia de la Nación en 2006. La actora, una persona mayor con diabetes, había reclamado la provisión de insulina, jeringas descartables y tiras reactivas para el control de glucemia que el organismo no le proveía en la forma requerida.

La Corte confirmó la obligación de proveer esos insumos, remarcando que las prestaciones de salud no pueden interpretarse de forma restrictiva cuando está de por medio la necesidad médica de un paciente concreto, reforzando la idea de que el listado de prestaciones tiene un carácter subsidiario frente al derecho a la salud, y no un límite cerrado.

Fallos que ordenaron cubrir prestaciones no incluidas en el PMO

Distintas Cámaras de Apelaciones han seguido esa misma línea. En un fallo citado por Diario Judicial, la Sala III de la Cámara Civil y Comercial Federal confirmó la orden de cobertura de una medicación para una enfermedad poco frecuente que la prepaga había negado por no estar contemplada en el PMO, remarcando justamente ese criterio de piso prestacional y no de techo cerrado.

Este tipo de precedentes es el que se cita habitualmente en las demandas de amparo cuando la negativa de la entidad se apoya únicamente en el argumento de que la prestación "no está en el PMO".

Qué pasa si la prestación tampoco está en ninguna ley especial

Puede ocurrir que la prestación reclamada no esté mencionada de forma expresa ni en el PMO ni en ninguna de las leyes especiales existentes. Esto no cierra automáticamente el reclamo: el análisis pasa entonces por el derecho constitucional a la salud y por la necesidad médica acreditada en el caso concreto, que sigue siendo el eje central que los tribunales analizan al margen de cualquier listado normativo puntual.

En estos casos, la fundamentación médica cobra todavía más peso: cuanto más clara sea la explicación de por qué esa prestación específica es la indicada para el paciente, y por qué no existe una alternativa ya cubierta que resulte equivalente, más solidez tiene el reclamo.

Cómo se combina el PMO con el resto del marco normativo de salud

El PMO no funciona de manera aislada, sino como parte de un sistema normativo más amplio, integrado también por la Ley 23.660 y la Ley 23.661 (que regulan a las obras sociales nacionales), la Ley 26.682 de entidades de medicina prepaga y su exigencia de cubrir como mínimo el propio PMO, y las leyes especiales mencionadas según la patología.

Entender que estas normas se interpretan de manera conjunta, y no de forma aislada, es clave para responder con solidez cuando la única objeción que pone la entidad es que la prestación "no está en el PMO".

Objeción típica: "eso no está en el PMO, así que no corresponde"

Esta es, probablemente, la objeción más repetida por las obras sociales y prepagas frente a un pedido de cobertura que consideran fuera de lo habitual. El problema es que esa frase, usada como argumento único y automático, no tiene el respaldo legal que muchas veces se le atribuye.

Como quedó dicho, la jurisprudencia reiterada —incluida la de la Corte Suprema en el caso Reynoso— sostiene que el PMO es un piso mínimo, no una lista taxativa y cerrada de prestaciones posibles. Frente a esa respuesta, lo que corresponde analizar no es si la prestación figura literalmente en el listado, sino si existe necesidad médica acreditada y, en su caso, si alguna ley especial (discapacidad, fertilidad, diabetes, celiaquía, entre otras) amplía la obligación de cobertura más allá del PMO.

Si tu obra social o prepaga te dijo que tu tratamiento "no está en el PMO" y no sabés si esa respuesta tiene sustento legal, escribinos por WhatsApp con la prescripción médica y la respuesta que recibiste. Si la situación es urgente por motivos médicos, poné "URGENTE" en el primer mensaje para que podamos priorizar tu consulta.