Le cortaron las terapias a tu hijo con TEA y la obra social no da un motivo clínico

Cuando la obra social o prepaga recorta las horas de terapia (fonoaudiología, terapia ocupacional, ABA), niega la maestra integradora o el acompañante terapéutico, o rechaza el transporte a la escuela de un chico o chica con TEA, corresponde un amparo. La Ley 24.901 obliga a cubrir esas prestaciones en forma integral cuando las indica el equipo tratante, y en un chico en pleno desarrollo la continuidad del tratamiento es parte del tratamiento.

Situaciones en las que corresponde un amparo

• Te autorizan menos horas de terapia (fonoaudiología, terapia ocupacional, psicología, psicopedagogía) que las indicadas por el equipo tratante.
• Recortan o niegan las horas de acompañante terapéutico.
• Te dicen que la maestra integradora o el apoyo a la inclusión escolar "no son prestaciones de salud".
• Rechazan el transporte especial a terapias o a la escuela.
• Te ofrecen un prestador de cartilla distinto al equipo que ya trabaja con tu hijo o hija.
• Cuestionan la matrícula o la formación del acompañante terapéutico elegido por la familia.
• Reducen las horas justo al inicio del ciclo escolar, sin fundamento clínico.
• Piden un consentimiento informado o requisitos adicionales para demorar la modalidad domiciliaria de una terapia.

Qué dice la ley

La Ley 24.901, en sus artículos 1, 2 y 13 a 28, obliga a cubrir las prestaciones terapéuticas, educativas, asistenciales y de transporte necesarias para personas con discapacidad, incluidas las que corresponden a un diagnóstico de TEA (Trastorno del Espectro Autista). Por el artículo 7 de la Ley 26.682, las prepagas están sujetas al mismo estándar mínimo.

La Ley 27.043 declaró de interés nacional el abordaje integral e interdisciplinario de las personas con TEA, lo que refuerza el reclamo de un tratamiento que combine las distintas terapias necesarias en cada caso, y no una sola prestación aislada.

La Convención sobre los Derechos del Niño (aprobada por Ley 23.849) respalda, en su artículo 24, el derecho del niño al máximo nivel de salud posible, un estándar que los jueces tienen en cuenta cuando el reclamo involucra a chicos y chicas.

Sobre la escolaridad como prestación de salud, existe jurisprudencia relevante: en "V. M. N. c/ OSDE" (Cámara Nacional en lo Civil y Comercial Federal, Sala II, 2013) se sostuvo que los servicios educativos pueden constituir prestaciones de salud cubiertas al 100% cuando están debidamente indicados. Sobre acompañante terapéutico, el fallo "Goicoechea c/ OSPEPRI" (General Roca, 17/07/2020) es otro antecedente relevante en la materia.

Una aclaración honesta: los tratamientos calificados judicialmente como experimentales, sin respaldo científico suficiente para el caso concreto, han tenido respuestas judiciales adversas, incluso de la Corte Suprema. Por eso la fundamentación médica de cada terapia solicitada es central para el reclamo.

La cantidad de horas de cada terapia suele ser el punto donde más se discute. No alcanza con pedir "más horas": lo que sostiene el reclamo es un informe interdisciplinario que vincule cada hora solicitada con un objetivo terapéutico concreto (por ejemplo, comunicación funcional, autonomía en actividades diarias, o inclusión escolar). Cuanto más clara sea esa relación entre horas y objetivos, más difícil es para la obra social recortarlas sin fundamento propio.

También conviene tener presente que un diagnóstico reciente, incluso sin CUD tramitado, no impide empezar a reclamar. Lo importante es que el diagnóstico y las prescripciones estén respaldados por profesionales matriculados y que el pedido a la obra social quede documentado desde el primer momento.

El transporte a terapias y a la escuela merece un comentario aparte, porque suele quedar en segundo plano frente a las terapias mismas. Si el chico o la chica necesita un traslado especial para llegar a las sesiones o al colegio, esa prestación también está prevista en el sistema de la Ley 24.901 y no debería tratarse como un beneficio aparte, sujeto a una autorización distinta y más restrictiva que la del resto del tratamiento.

Lo que te van a decir para no cubrir, y por qué no alcanza

• "La escuela o la maestra integradora no son prestaciones de salud": contradice el precedente "V. M. N. c/ OSDE" (Cámara Nacional en lo Civil y Comercial Federal, Sala II, 2013), que reconoció la escolaridad como prestación de salud cubierta al 100% cuando está debidamente indicada.
• "No corresponde por falta de CUD": la Ley 24.901 exige acreditar la discapacidad, pero un diagnóstico de TEA reciente respaldado por profesionales matriculados alcanza para empezar a reclamar mientras se tramita el CUD en paralelo.
• "Le bajamos las horas del acompañante terapéutico por criterio de la auditoría": no es válido sin un fundamento clínico propio que contradiga la indicación del equipo tratante, conforme al estándar de cobertura integral del artículo 2 de la Ley 24.901.

Qué documentación necesitás

• CUD (o constancia de trámite en curso) y diagnóstico de TEA.
• Prescripción con las horas y la fundamentación de cada terapia.
• Informes del equipo tratante y, si corresponde, informes escolares.
• Presupuestos de las prestaciones reclamadas.
• La negativa o la autorización parcial recibida de la obra social o prepaga.

Cómo trabajamos

1. Primera revisión: revisamos qué te autorizaron, qué te negaron y qué documentación tenés.
2. Prueba de la negativa: completamos el reclamo formal si todavía no se presentó, dejando constancia de la negativa o el recorte.
3. Demanda y cautelar: pedimos que el juez ordene la cobertura mientras se resuelve el juicio, para no interrumpir el ciclo terapéutico o escolar.
4. Después de la orden judicial: acompañamos hasta que las terapias y los apoyos se restablezcan.

Cuánto tarda

No existe un plazo fijo: depende del juzgado, la provincia y la prueba disponible. Cuando hay riesgo de que se interrumpa un ciclo escolar o terapéutico en curso, se puede fundamentar la urgencia para que la cautelar se tramite con prioridad, incluso en feria judicial.

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