La prótesis la indicó tu cirujano; la obra social no puede recetarte otra

Cuando la obra social o prepaga frena una cirugía ya programada porque "hay una prótesis nacional más económica" o porque "el insumo no está en el PMO", corresponde un amparo. Quien decide qué implante va en tu cuerpo es el cirujano que te va a operar, no la auditoría que busca el más barato; y mientras discuten, la fecha de quirófano se corre, el dolor sigue y el riesgo clínico crece.

Situaciones en las que corresponde un amparo

• Te niegan la prótesis o el implante indicado argumentando que existe una alternativa nacional más económica.
• Cuestionan que la prescripción indique marca y modelo, en lugar de un nombre genérico.
• Te dicen que tu plan es "cerrado" y que solo cubre lo que está expresamente en el PMO.
• Rechazan cubrir accesorios, instrumental o descartables necesarios para la cirugía.
• Tenés fecha de quirófano próxima y la autorización no llega a tiempo.
• Te autorizan la cirugía pero el proveedor no entrega el insumo.
• Necesitás una técnica de alta complejidad (por ejemplo, cirugía robótica) y te la rechazan por considerarla "no habitual".
• Ya compraste el insumo de tu bolsillo porque no había respuesta y ahora buscás el reintegro.

Qué dice la ley

La Resolución del Ministerio de Salud 201/2002 aprobó el Programa Médico Obligatorio (PMO), que incluye la cobertura de prótesis, órtesis e implantes como parte del piso prestacional exigible. La Ley 23.661 respalda, además, el objetivo de prestaciones igualitarias e integrales dentro del Sistema Nacional del Seguro de Salud.

Por el artículo 7 de la Ley 26.682, las prepagas están obligadas al mismo estándar mínimo, sin poder invocar que su plan es "cerrado" para apartarse de esa cobertura cuando la indicación médica está fundamentada. La Ley 26.529, sobre derechos del paciente, respalda tu derecho a recibir información clara y a que se respete la decisión informada sobre tu tratamiento, lo que también pesa cuando se discute la sustitución de un dispositivo por otro.

Existen antecedentes judiciales relevantes frente al argumento de "hay un producto nacional equivalente": en "Riol c/ INSSJP" (Cámara Federal de San Martín, Sala II, 11/12/2014) se resolvió a favor de la cobertura de una prótesis de rodilla frente al mismo tipo de objeción por parte de PAMI.

Un punto que conviene tener claro: la prescripción por marca y modelo no es un capricho del paciente ni del médico. Cuando el cirujano indica un dispositivo específico, generalmente es porque conoce tu anatomía, tu historia clínica y las características técnicas del implante que necesitás. Si la obra social quiere sustituirlo por otro, la carga de demostrar que la alternativa es realmente equivalente para tu caso recae sobre la entidad, no sobre vos.

También es frecuente que autoricen la cirugía pero no el paquete completo: por ejemplo, cubren el implante pero no ciertos descartables, o cubren el material pero demoran los honorarios del equipo médico. El reclamo tiene que contemplar cada componente necesario para que la cirugía se concrete, no solo el más visible.

Para técnicas nuevas o de alta complejidad, como la cirugía robótica o procedimientos mínimamente invasivos, la discusión suele girar en torno a si existe una alternativa convencional "igual de efectiva". Ahí vuelve a pesar la fundamentación del cirujano: si explica por qué la técnica indicada reduce riesgos concretos para tu caso (por edad, por antecedentes, por localización de la lesión), ese informe es la base del reclamo.

Si ya pagaste el insumo de tu bolsillo porque la fecha de cirugía no daba tiempo a esperar una respuesta, el reclamo cambia de encuadre: pasa a ser un pedido de reintegro, y ahí los comprobantes de pago y la prueba de que había una negativa o un silencio previo son la base de la prueba.

Lo que te van a decir para no cubrir, y por qué no alcanza

• "Hay una prótesis nacional más económica": no alcanza sin probar equivalencia terapéutica real para tu caso, conforme a lo resuelto en "Riol c/ INSSJP" (Cámara Federal de San Martín, Sala II, 11/12/2014).
• "Tu plan es cerrado, solo cubrimos lo del PMO": el artículo 7 de la Ley 26.682 obliga a las prepagas al mismo estándar mínimo de cobertura de prótesis e implantes que fija la Resolución 201/2002, sin poder invocar el tipo de plan para reducirlo.
• "El insumo no está en el PMO": la Resolución 201/2002 funciona como piso mínimo, no como lista cerrada, y la fundamentación médica del cirujano (respaldada por la Ley 26.529 de derechos del paciente) puede sostener la cobertura igual.

Qué documentación necesitás

• Prescripción del cirujano con el detalle del material, marca y modelo, y su fundamento técnico.
• Historia clínica y estudios que respalden la indicación.
• Fecha de la cirugía programada, si ya está fijada.
• Presupuesto del insumo o de la clínica, si lo tenés.
• La negativa o el silencio de la obra social o prepaga.

Cómo trabajamos

1. Primera revisión: revisamos la indicación del cirujano y la respuesta de la obra social.
2. Prueba de la negativa: armamos el reclamo formal si hace falta, dejando constancia escrita de la negativa.
3. Demanda y cautelar: si tenés fecha de quirófano, trabajamos contra ese plazo para que el juez ordene la cobertura a tiempo.
4. Después de la orden judicial: si autorizan pero el insumo no llega, seguimos el reclamo hasta que se entregue.

Cuánto tarda

El plazo depende del juzgado, la provincia y la prueba disponible. Cuando hay una fecha de cirugía concreta y documentada, ese dato ayuda a fundamentar la urgencia de la cautelar, aunque no existe un plazo de resolución garantizado para ningún caso.

Mandanos por WhatsApp el pedido del cirujano con el detalle del material y la respuesta de la obra social. Si tenés fecha de quirófano, contanos cuál es: trabajamos contra ese plazo.