¿Qué es Auditoría médica?

La auditoría médica es el sector de la obra social, prepaga o PAMI encargado de revisar los pedidos de cobertura que hacen los afiliados: medicamentos, cirugías, prácticas, insumos, sesiones de terapia. Un médico auditor analiza la prescripción del médico tratante y decide si la autoriza, la rechaza o pide estudios adicionales antes de resolver. En teoría, esta revisión existe para verificar que la indicación sea adecuada; en la práctica, muchas veces funciona como un freno que demora o directamente niega prestaciones por motivos que no son estrictamente médicos.

Por qué importa en un amparo de salud: el rechazo de auditoría médica es, en la mayoría de los casos, el acto concreto que se termina cuestionando ante la justicia. La ley exige que esa negativa esté fundada en criterios médicos y no en razones puramente económicas o administrativas. Cuando la auditoría rechaza sin fundamento claro, o cuando simplemente no contesta y el pedido queda en un silencio prolongado, ahí aparece la arbitrariedad o ilegalidad manifiesta que habilita el amparo.

Un ejemplo concreto: un afiliado con diagnóstico de artritis reumatoidea al que el médico le indica un biológico de alto costo, y la auditoría responde que "el caso está en evaluación" durante semanas sin dar una fecha ni un motivo médico concreto. Esa demora, acreditada con las constancias del reclamo, puede ser la base de una medida cautelar.

Si la auditoría médica te rechazó una prestación o te tiene "en evaluación" sin respuesta, conviene guardar cada comunicación (capturas, números de gestión, mails) y consultar si corresponde reclamar. A veces alcanza con pedir una segunda opinión o el fundamento médico del rechazo por escrito antes de judicializar.