La obra social no cubre a un familiar: quién puede reclamar

Cuando la obra social no cubre a un hijo, un padre o una pareja, quién puede iniciar el amparo depende del vínculo y de la situación de capacidad de la persona afectada: los padres representan a sus hijos menores de edad, el curador o el sistema de apoyos actúa por personas con capacidad restringida, y para adultos mayores suele requerirse un poder o, en situaciones de urgencia, puede evaluarse la representación de hecho.

Quién puede demandar: paciente, padres, curador, sistema de apoyos

El primer legitimado para reclamar por su propia salud es siempre el propio paciente, cuando tiene capacidad plena para actuar. Cuando el paciente no puede hacerlo por sí mismo, la ley habilita distintas figuras de representación según la causa de esa limitación.

Los padres son los representantes legales naturales de sus hijos menores de edad y pueden iniciar acciones judiciales, incluidos amparos de salud, en su nombre. Para personas con capacidad restringida por sentencia judicial, actúa el curador designado o el sistema de apoyos que haya fijado el juez. Para adultos mayores con plena capacidad, la regla general es que actúan por sí mismos, salvo que hayan otorgado poder a un familiar para gestiones específicas.

Menores de edad y consentimiento informado

La Convención sobre los Derechos del Niño resulta obligatoria en todo acto, decisión o medida administrativa, judicial o de cualquier naturaleza referida a personas hasta los 18 años, conforme al artículo 2 de la Ley 26.061 (citado en el fallo de la Cámara Federal de Mar del Plata). Esto significa que, en cualquier reclamo de salud que involucre a un menor, el interés superior del niño es un criterio que el juez debe tener especialmente en cuenta.

En un caso resuelto por la Cámara Federal de Mar del Plata (expediente FMP 69/2025/1/CA1), una madre reclamó en representación de su hijo menor con discapacidad la cobertura de un acompañante terapéutico frente a UPCN. La Cámara confirmó la medida cautelar de primera instancia, considerando acreditada la verosimilitud del derecho a partir de la constancia de afiliación del menor, el reclamo administrativo previo, el certificado de discapacidad vigente y la prescripción del especialista tratante (CIJ).

Personas con capacidad restringida y sistemas de apoyo

El Código Civil y Comercial de la Nación reemplazó el antiguo régimen de curatela plena por un sistema de apoyos graduado según las necesidades de cada persona. Esto significa que la representación no siempre es total: puede limitarse a determinados actos, como los relacionados con la salud, mientras la persona conserva su capacidad para el resto de los actos de su vida.

Cuando existe una sentencia judicial que declara la capacidad restringida y designa un curador o un sistema de apoyos, esa resolución es la que define quién puede reclamar en nombre de la persona y con qué alcance. En ausencia de esa sentencia, la representación de hecho por parte de un familiar tiene un alcance más limitado y depende de la urgencia de la situación.

Adultos mayores: poder, autorización y situaciones de urgencia

Para gestiones administrativas simples, muchas obras sociales aceptan una autorización firmada por el adulto mayor. Pero para iniciar una acción judicial en su representación, generalmente se requiere un poder otorgado ante notario, que habilite expresamente a un hijo, cónyuge u otro familiar a actuar en su nombre.

Cuando la urgencia médica no permite esperar el otorgamiento formal de un poder —por ejemplo, ante una internación de emergencia o un deterioro cognitivo repentino—, puede evaluarse la vía de la representación de hecho o la gestión de negocios ajenos, argumentando ante el juez el riesgo inminente para la salud del adulto mayor y la imposibilidad material de obtener el poder a tiempo. En el caso del geriátrico por PAMI analizado en otros artículos de este blog, fueron los hijos quienes presentaron el amparo como representantes de la afiliada con demencia avanzada.

Situaciones frecuentes: hermanos, parejas y convivientes

No siempre el vínculo familiar es tan directo como el de padres e hijos. Es habitual que un hermano o hermana quiera reclamar por otro hermano adulto que no tiene hijos ni pareja, o que una pareja conviviente sin matrimonio formal necesite representar a su compañero o compañera en un reclamo de salud.

En esos casos, la vía más segura suele ser el poder notarial otorgado previamente por la persona afectada, cuando todavía puede prestar su consentimiento. Si la urgencia no permite ese trámite, la constancia de convivencia (por ejemplo, mediante una información sumaria o una constancia de unión convivencial) y el informe médico de urgencia pasan a ser las piezas centrales para justificar ante un juez por qué esa persona está actuando en nombre de otra.

Documentación de vínculo que hay que acompañar

La documentación necesaria varía según el vínculo:

Esta documentación se acompaña junto con el certificado de discapacidad (cuando corresponda), la prescripción médica y la constancia de la negativa u omisión de la obra social o prepaga.

Cómo se acredita la urgencia cuando se reclama en nombre de otro

El elemento central para que un juez conceda una medida cautelar urgente en un reclamo hecho por representación es el informe médico que describa el riesgo actual para la salud o la vida de la persona representada. La Corte Suprema sostiene que puede concederse una medida cautelar cuando la demora hasta la sentencia definitiva agrave el estado de salud, ponga en riesgo la vida o provoque daños irreversibles (Fallos: 334:1691, citado en el suplemento de jurisprudencia de la CSJN).

En el caso del acompañante terapéutico resuelto por la Cámara Federal de Mar del Plata, el tribunal consideró acreditado el peligro en la demora porque el perjuicio era inminente, respondía a una necesidad actual y la suspensión de la medida podía ocasionar un perjuicio irreparable (CIJ).

Una situación frecuente: la consulta sobre a quién le corresponde reclamar

Es habitual que surjan dudas prácticas sobre quién debe iniciar el reclamo cuando hay varios familiares involucrados —por ejemplo, entre hermanos que comparten el cuidado de un padre o una madre— o cuando el paciente vive solo y no tiene un familiar directo designado formalmente. En esos casos, conviene definir primero quién tiene la documentación de vínculo más clara (partida, poder, sentencia de apoyos) y avanzar con esa persona como representante del reclamo, sin que eso excluya que otros familiares acompañen o aporten información.

Qué hacer si necesitás reclamar por un familiar

Si la obra social o prepaga no cubre un tratamiento indicado para tu hijo, tu padre, tu madre o tu pareja, y no sabés bien qué documentación necesitás para representarlo en el reclamo, escribinos por WhatsApp para orientarte según tu situación puntual. Si hay riesgo actual para la salud de la persona que representás, escribí "URGENTE" en el primer mensaje para que podamos priorizar la consulta.