Cáncer de pulmón: amparos por durvalumab, tepotinib contra PAMI

Sí, se puede reclamar judicialmente cuando PAMI o una obra social niegan o demoran durvalumab, tepotinib u otro tratamiento de inmunoterapia o terapia dirigida para cáncer de pulmón: existen fallos concretos, como "Santos c/ IPROSS", que ordenaron cubrir durvalumab al 100% en un plazo de cinco días, y la Ley 26.854 exime a los casos de salud del régimen más restrictivo de cautelares contra el Estado. El camino es documentar el pedido ante la entidad y, si la demora agrava el riesgo clínico, pedir una medida cautelar urgente.

El cáncer de pulmón tiene distintos esquemas de tratamiento según el tipo histológico, el estadio y las alteraciones moleculares del tumor. Dos de los fármacos más reclamados judicialmente en los últimos años son durvalumab, un anticuerpo de inmunoterapia, y tepotinib, una terapia dirigida contra alteraciones del gen MET.

Terapias dirigidas y mutaciones (EGFR, MET, ALK)

El tratamiento del cáncer de pulmón no oncogénico (no célula pequeña) avanzó fuertemente hacia la medicina de precisión: según el estudio molecular del tumor, se identifican alteraciones en genes como EGFR, MET o ALK, entre otros, que permiten indicar terapias dirigidas específicas para cada alteración.

Tepotinib, por ejemplo, se dirige a alteraciones del gen MET. Cuando el estudio molecular confirma la mutación correspondiente y el oncólogo indica la droga dirigida, la negativa de la cobertura suele apoyarse en el costo del tratamiento o en cuestionar la evidencia científica disponible para esa indicación puntual.

Por qué PAMI demora los oncológicos de alto costo

Los medicamentos de alto costo en PAMI suelen tramitarse por un circuito de "medicamentos especiales" o de excepción, sin un plazo público único de resolución verificado. Esa falta de plazo no significa que el afiliado deba esperar indefinidamente: cuando la demora es incompatible con el riesgo clínico del cuadro oncológico, puede constituir una omisión que habilita el reclamo judicial.

La excusa más común y por qué no aplica

Las excusas más repetidas de PAMI y de las obras sociales son que el tratamiento "está fuera del vademécum" o que "se está evaluando por el circuito de excepción sin plazo definido". Ninguna de las dos excluye el reclamo judicial: la Ley 26.854, en su artículo 2 inciso 2, exime a los casos donde está comprometida la salud del régimen más restrictivo de cautelares contra el Estado, y en "B. M. por E. E. B. c/ INSSJP" se acreditó el pedido pese al rechazo inicial de la Delegación Chacabuco de PAMI, que había alegado que el tratamiento estaba fuera del vademécum.

Un caso documentado es el de B. M. por E. E. B. c/ INSSJP, en el que la Delegación Chacabuco de PAMI inicialmente se negó a recibir el pedido de un tratamiento oncológico para cáncer de pulmón por considerarlo fuera del vademécum. El representante del paciente reenvió la solicitud por correo electrónico con la documentación completa, lo que permitió acreditar el pedido pese al rechazo inicial en la ventanilla (sentencia disponible en CIJ).

Intimación previa a PAMI: ¿es obligatoria?

No existe un requisito rígido de agotar la vía administrativa antes de iniciar un amparo cuando está en juego la salud. La jurisprudencia federal sostiene que, desde la reforma constitucional de 1994, el agotamiento administrativo previo no debe exigirse de forma extrema cuando están comprometidas la salud y la integridad de la persona.

De todas formas, presentar el pedido formal ante PAMI (por la agencia, la UGL o el canal disponible) y conservar la constancia de esa gestión sigue siendo recomendable: aporta prueba sobre la fecha del reclamo y sobre la respuesta o el silencio de la entidad, elementos que refuerzan cualquier pedido judicial posterior.

Fallos que respaldan la cobertura de inmunoterapia en cáncer de pulmón

En "Santos Mirta Yolanda c/ Instituto Provincial del Seguro de Salud (IPROSS) s/ amparo", la Unidad Jurisdiccional Civil N.° 1 de Cipolletti hizo lugar al amparo y condenó a la entidad a arbitrar los medios para otorgar cobertura total de durvalumab para el tratamiento adyuvante de cáncer de pulmón, dentro de un plazo de cinco días, habilitando además la feria judicial para resolverlo con urgencia (fallo Santos c/ IPROSS).

El tribunal consideró que la negativa basada en generalidades y conjeturas resultaba insuficiente frente a la indicación del oncólogo, el informe del Cuerpo Médico Forense y la evidencia científica del estudio clínico que respaldaba el uso de durvalumab en ese contexto.

Cómo acompañar el estudio molecular

Cuando se reclama una terapia dirigida como tepotinib, el estudio molecular que identifica la alteración genética correspondiente (por ejemplo, en el gen MET) es una pieza central de la prueba. Sin ese estudio, es más difícil que el oncólogo pueda fundamentar por qué esa droga puntual, y no otra, es la indicada para el caso.

Documento	Para qué sirve
Estudio molecular (EGFR, MET, ALK u otros)	Justifica la indicación de la terapia dirigida específica
Biomarcador PD-L1 (si aplica)	Respalda la indicación de inmunoterapia como durvalumab
Historia clínica oncológica	Acredita estadio, evolución y tratamientos previos
Constancia del pedido a PAMI o a la obra social	Prueba la fecha de inicio del reclamo
Respuesta, negativa o silencio de la entidad	Sostiene la omisión o negativa que habilita el amparo

Plazos y cumplimiento contra el Estado

Cuando se pide una medida cautelar contra un organismo estatal como PAMI, rige la Ley 26.854, cuyo artículo 2 inciso 2 excluye expresamente del régimen restrictivo de cautelares contra el Estado los casos donde está comprometida la salud o un derecho de naturaleza alimentaria. Esa excepción es central en los amparos de salud contra PAMI y facilita obtener una respuesta judicial más rápida que en otros procesos contra organismos públicos.

No hay un plazo único ni garantizado para la sentencia definitiva: depende del juzgado federal, la jurisdicción y la prueba disponible. La cautelar busca, en cambio, una respuesta provisoria y rápida mientras se tramita el proceso de fondo.

Diferencia entre reclamar contra PAMI y contra una obra social u obra social provincial

Aunque muchos de los argumentos médicos son similares, el circuito administrativo y la jurisdicción judicial cambian según a quién se reclame. Contra PAMI, por ser un organismo estatal (INSSJP), el proceso tramita por la vía federal y puede aplicarse el régimen más flexible de cautelares de la Ley 26.854 en materia de salud. Contra una obra social provincial como IPROSS, en cambio, puede entrar en juego la normativa y la jurisdicción propia de cada provincia, como ocurrió en el caso "Santos c/ IPROSS".

Por eso, antes de armar el reclamo, conviene identificar con precisión quién es la entidad obligada (PAMI, obra social nacional, obra social provincial o prepaga), porque de eso depende tanto la normativa aplicable como el fuero judicial correspondiente.

Qué pasa si la negativa es solo por falta de "convenio con el prestador"

Otro argumento habitual, sobre todo en tratamientos de alta complejidad como la inmunoterapia o la radioterapia asociada, es que el centro de tratamiento "no es prestador de la cartilla". Cuando el tratamiento indicado requiere un centro específico por su experiencia o disponibilidad tecnológica, ese argumento puede cuestionarse si el paciente acredita por qué esa institución resulta necesaria y por qué las alternativas de cartilla no son equivalentes.

Señales de que el caso puede avanzar por vía judicial

Existen elementos que suelen fortalecer un reclamo de este tipo: diagnóstico oncológico documentado con estudio molecular o biomarcador que respalde la droga indicada, prescripción médica específica con dosis y esquema, negativa escrita o silencio prolongado pese a un pedido formal, y evidencia de que la demora agrava el pronóstico o compromete una ventana terapéutica.

Ninguna de estas señales garantiza el resultado del amparo, pero ayudan a evaluar la solidez del caso antes de iniciar cualquier reclamo.

Documentación adicional útil según el tipo de tratamiento

Tratamiento	Documentación adicional recomendada
Durvalumab (inmunoterapia)	Biomarcador PD-L1 (si se realizó), etapa del tratamiento (adyuvante o de mantenimiento)
Tepotinib (terapia dirigida)	Estudio molecular que confirme la alteración en el gen MET
Radioterapia asociada	Plan de tratamiento del centro de radioterapia con fechas estimadas
Seguimiento del tratamiento en curso	Informes de control periódico que muestren la respuesta clínica

Cómo seguir el caso después de la cautelar

Conseguir una medida cautelar no cierra el proceso: conviene verificar que PAMI o la obra social efectivamente entreguen el tratamiento en el plazo fijado por el juzgado, y documentar cualquier demora posterior. Si el incumplimiento persiste, se puede solicitar la ejecución de la orden y, en algunos casos, sanciones económicas para forzar su cumplimiento.

Si PAMI o tu obra social niegan o demoran durvalumab, tepotinib u otro tratamiento para cáncer de pulmón, escribinos por WhatsApp con la prescripción del oncólogo, el estudio molecular y la constancia del reclamo. Te decimos en el día si corresponde una cautelar urgente.

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