Aumentos abusivos de la prepaga: cómo frenarlos y cobrar de vuelta

Un aumento de cuota de prepaga puede considerarse abusivo cuando supera de manera desproporcionada la inflación del período y no responde a un criterio de razonabilidad, y podés frenarlo mediante un reclamo administrativo, una denuncia ante la Superintendencia de Servicios de Salud o, si la vía previa no funciona, un amparo o una acción de consumo que además puede pedir la devolución de lo cobrado en exceso.

Qué cambió con el DNU 70/23 en la regulación de las prepagas

El Decreto de Necesidad y Urgencia 70/2023, denominado "Bases para la Reconstrucción de la Economía Argentina", fue publicado en el Boletín Oficial el 21 de diciembre de 2023 (Boletín Oficial). Su artículo 265 derogó el Decreto 743/2022, que fijaba topes de aumentos vigentes desde el 1 de febrero de 2023, y su artículo 267 derogó los incisos "g" y "m" del artículo 5 de la Ley 26.682, entre otras disposiciones, eliminando la función de la autoridad de aplicación de autorizar, revisar y auditar los valores de las cuotas de las prepagas y sus modificaciones (microjuris).

En la práctica, esto significó que las prepagas pasaron a fijar sus aumentos con mucha mayor libertad, sin necesidad de la autorización previa que antes exigía la Superintendencia de Servicios de Salud.

Aumentos por encima del IPC: el estándar de razonabilidad que exige la Justicia

Que el Estado haya reducido su control previo no significa que cualquier aumento sea automáticamente válido. En un fallo reciente sobre aumentos aplicados por OSDE tras el DNU 70/23, una Cámara analizó el caso bajo la óptica del artículo 42 de la Constitución Nacional, que protege a los consumidores y usuarios en cuanto a la protección de sus intereses económicos, la información adecuada y veraz, y el trato equitativo y digno.

El tribunal utilizó el índice de precios al consumidor (IPC) como parámetro de referencia para medir si el aumento aplicado era razonable o resultaba desproporcionado respecto de la evolución general de precios de la economía.

Cómo se calcula lo cobrado en exceso

Para reclamar la devolución de lo cobrado en exceso, el primer paso práctico es reunir tus facturas de los últimos meses y calcular el porcentaje acumulado de aumento en ese período. Ese número se compara luego con la variación del IPC publicado por el INDEC para el mismo lapso.

Paso	Qué hacer
1	Juntar facturas de la prepaga de los últimos 12 a 24 meses
2	Calcular el aumento porcentual acumulado en ese período
3	Comparar ese aumento con la variación del IPC publicada por el INDEC
4	Si la diferencia es significativa, documentar el reclamo con ambos números

Cuando la diferencia entre el aumento aplicado y el IPC es considerable, ese cálculo se convierte en la base cuantitativa del reclamo, tanto administrativo como judicial.

Reclamo administrativo y denuncia ante la Superintendencia de Servicios de Salud

Antes de ir a la vía judicial, conviene presentar un reclamo formal ante la propia prepaga pidiendo el fundamento concreto del aumento aplicado. Si la respuesta no es satisfactoria o no llega, el paso siguiente es una denuncia ante la Superintendencia de Servicios de Salud (SSSalud), que sigue siendo el organismo de control del sistema, aun con las facultades reducidas que dejó el DNU 70/23 en materia de autorización previa de cuotas.

Amparo o acción de consumo: cuál conviene según el caso

Cuando la vía administrativa no resuelve el problema, existen dos caminos judiciales posibles: el amparo, enfocado en la protección urgente de un derecho constitucional vulnerado, o la acción de consumo, que pone el foco en la relación de consumo entre el afiliado y la prepaga. La elección entre uno u otro depende de la urgencia del caso, el monto involucrado y la estrategia que evalúe el abogado según la situación concreta.

En ambos casos, el objetivo puede incluir tanto frenar el aumento hacia adelante como pedir la devolución retroactiva de lo cobrado en exceso.

Qué ordenó la Cámara en el fallo contra OSDE (retrotraer cuotas y aplicar el IPC)

En el fallo mencionado, la Cámara declaró abusivos los aumentos aplicados por OSDE después del DNU 70/23 y ordenó retrotraer las cuotas, aplicar el IPC como parámetro de ajuste razonable, y devolver lo cobrado en exceso al afiliado. El tribunal fundamentó su decisión, entre otros argumentos, en el artículo 42 de la Constitución Nacional sobre protección al consumidor y en los principios de razonabilidad del artículo 28 (microjuris).

Este antecedente resulta relevante porque muestra que, incluso en el marco desregulado que dejó el DNU 70/23, un juez puede intervenir para poner un límite a aumentos que se aparten sin justificación de la evolución general de precios.

El control judicial no se limita a la cuota

El control judicial sobre las prepagas no se limita al precio de la cuota. Los mismos juzgados federales que revisan los aumentos ordenan a diario coberturas negadas (acompañantes terapéuticos, medicación, internaciones) y fijan plazos de pago con astreintes cuando la entidad no cumple.

Estos casos, aunque no estén centrados en aumentos de cuota, refuerzan la idea de que las prepagas están sujetas a un mismo estándar de razonabilidad, tanto cuando fijan precios como cuando deciden qué cubren.

"El DNU nos permite aumentar libremente": la objeción que no cierra el debate

Es habitual que, frente a un reclamo por un aumento excesivo, la prepaga responda que el DNU 70/23 eliminó los topes y la autorización previa, por lo que el aumento sería plenamente válido. Esa respuesta describe correctamente el cambio normativo, pero no agota el análisis judicial.

El fallo contra OSDE mencionado anteriormente demuestra que un aumento puede ser desregulado en cuanto a su autorización previa y, al mismo tiempo, ser declarado abusivo por un juez si no supera el estándar de razonabilidad frente al IPC y a la protección constitucional del consumidor del artículo 42. La desregulación de la autorización estatal previa no equivale a una autorización judicial automática de cualquier porcentaje de aumento.

Riesgo de represalias: qué dice la ley al respecto

Un temor frecuente de quienes reclaman es que la prepaga tome represalias, como una baja o un nuevo aumento selectivo, después de presentar un reclamo formal. La protección del consumidor incluye resguardos frente a un trato inequitativo o discriminatorio derivado de haber ejercido un derecho de reclamo, y cualquier medida de este tipo que coincida temporalmente con un reclamo puede sumarse como un elemento adicional dentro de la estrategia del amparo o la denuncia.

Si te aumentaron la cuota muy por encima de lo que consideras razonable, o directamente te dieron de baja después de reclamar, escribinos por WhatsApp con el detalle de tus últimas facturas y la respuesta que recibiste de la prepaga. Si la situación te deja sin cobertura de manera urgente por motivos médicos, escribí "URGENTE" en el primer mensaje para que podamos priorizar tu consulta.

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